1. 设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络，制定工作计划。
2. 对高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3. 对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4. 针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5. 对已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6. 建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。