黑卫指导发〔2016〕100号
黑龙江省卫生计生委关于调整
重特大疾病报销方案的通知
各市（行署）卫生计生委、绥芬河市、抚远市卫生计生局：
自2013年以来，我省按照原卫生部要求在全省范围内开展了新农合重特大疾病保障工作，取得了良好的效果。现阶段，随着大病保险工作的开展，重特大疾病的报销已经发生了变化。结合现阶段的实际工作，对原重特大疾病的报销方案进行调整，调整内容如下：
一、将儿童白血病等11种疾病放开限价
结合几年来对22种重特大疾病单病种限价的管理，儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、终末期肾病（手术治疗）等11种疾病因病情变化较大，超费用现象较多，一些超费用重患费用高报的少，群众有意见，管理也困难。为此，结合大病保险工作，将儿童白血病等11种疾病限价放开，这11种疾病产生的费用，新农合先按照《关于做好2016年新农合相关工作通知》要求，给予患者先行报销。新农合报销后，其它费用按大病保险的报销标准，纳入大病报销范围（未完成招标的地区，由合管办按大病保险方案给予报销）。
二、对重症精神病等10种疾病继续实施限价管理
I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、血友病等10种疾病，由于费用相对较低，而且从几年的工作实践来看，各承若医院超费用现象较少，限价管理群众受益较大。为此，这10个病种继续实施限价管理。再次限定价格后，由省卫生计生委基层指导处与定点医疗机构谈判，确定承诺价格的定点医疗机构，制发文件并规定执行时间及转诊所需要的各项规定。
三、限价管理病种的报销办法
I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、血友病等10种疾病继续实施单病种医疗总费用最高限价管理，报销办法如下：
（一）在县域外就医的这10种重特大疾病，且疾病限价在20000元以下的病种，新农合按照去除起付线全额费用的70%报销。
（二）在县域内就医的这10种重特大疾病，去除起付线，按全额费用的70%予以报销。特殊情况超出封顶线范围的，纳入大病保险予以报销。
（三）这10种重特大疾病限价在20000元以上病种的报销方式：新农合基本医疗先按去除起付线后的45%予以报销。其它费用纳入大病保险，大病保险按去除起付线，再按协议的50%予以报销。两次报销后仍达不到该病种限价70%的部分，由新农合再次报销予以补齐。
以县域外住院治疗31000元为例。第一步，新农合先按照去除起付线的45%予以报销，即30000元×45%=13500元（理论值）。第二步，商业保险公司按去除起付线10000元后，再按50%报销，即6500元×50%=3250元（理论值）。第三步，新农合补缺。为了保障群众的利益，原来重特大疾病报销的标准是去除起付线全额费用70%，群众应得21000元（理论值），也就是说按上述方式报销群众少得3250元。为此，这个差再由新农合二次报销补齐。
四、2种免费治疗疾病的报销办法
2种免费治疗疾病为儿童先心病和终末期肾病血液透析。
一是儿童先天性心脏病的报销办法。单纯型儿童先心病新农合一次性报销16000元;复合型的儿童先心病新农合基本医疗先按去除起付线后按45%予以报销。其它费用纳入大病保险，大病保险按去除起付线，限额费用的50%予以报销，两次报销后未达到21000元的差，由新农合再次报销予以补齐。
二是终末期肾病免费透析的报销办法。血液透析门诊或住院治疗的，每年按照医院对应的级别扣除一次起付线，单次限价为人民币380元，年封顶线限额为6万元。6万元之内，县域外患者新农合基本医疗先按去除起付线后的45%予以报销。其它费用纳入大病保险，大病保险按去除起付线，限额费用的50%予以报销，两次报销后仍达不到6万元报销标准的其它部分，由新农合再次报销予以补齐。
在县域内治疗的患者，新农合先按去除起付线的70%报销，其它费用沿用上述的办法实施。
由于血液透析患者多数是门诊费用，而我们的计算是以一年为单位计算的。如果一年报一次患者的压力会很大。为此，各统筹地区可按照上述报销标准计算总金额，同保险公司合作，总费用除12个月，就可以按月报销给患者了。
五、工作要求
本次重特大疾病的报销方案比较复杂，各统筹地区要认真研读，各地在群众利益和新农合基金不受损害的前提小，还可以进行创新。有条件的地区也可通过调整信息系统来解决此问题。涉及票据如何处理、如何通过审计等问题，请各地结合当地实际自行处理。本次方案调整，涉及的主要对象是中标保险公司，各地要同保险公司协调好、沟通好，确保工作顺利开展。
六、本文件执行时间及适用解释
本文件2016年7月1日起执行。2016年7月1日前住院患者按原重特大文件进行报销。2016年7月1日以后的住院患者按此文件标准进行报销。在此期间内各地要做好报销补偿程序的准备工作及相关新农合信息平台程序的调整工作。
黑龙江省卫生和计划生育委员会
2016年5月12日
（信息公开形式：主动公开）
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黑龙江省卫生和计划生育委员会办公室 2016年5月12日印发飞 |